様式第１号(第８条関係)
令和　年　月　日

樽ケ橋遊園使用料等減免申請書

（あて先）胎内市長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は団体名　　
（団体の場合）代表者氏名　　　　
　　
　胎内市樽ケ橋遊園条例施行規則第６条の規定により、樽ケ橋遊園の使用料等の減免を申請します。
１　入園年月日	令和　　年　　月　　日(　)	
２　入園目的　		
３　人　　　数
　　（４歳以上に限る。）	　　　人
（高校生以上　　人、中学生以下　　人）	
４　使用料等の総額	円	
５　減免申請額	円	
６　備　　　考

	

	

様式第１号(第８条関係)
令和×年×月×日

樽ケ橋遊園使用料等減免申請書

（あて先）胎内市長

申請者　住　所　　　　　　胎内市新和町2番10号　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は団体名　　たるがはし保育園
（団体の場合）代表者氏名　　　　園長　胎内　太郎
　　
　胎内市樽ケ橋遊園条例施行規則第６条の規定により、樽ケ橋遊園の使用料等の減免を申請します。
１　入園年月日	令和×年×月×日(×)	
２　入園目的　	園外保育	
３　人　　　数
　　（４歳以上に限る。）	　　　25人
（高校生以上５人、中学生以下20人）	
４　使用料等の総額	5,500　円	
５　減免申請額	5,500　円	
６　備　　　考

	
教員　５人　×　300円　＝　1,500円
園児　20人　×　200円　＝　4,000円